人気ブログランキング | 話題のタグを見る

札幌北区の歯科医院【北32条歯科クリニック】のブログ  kita32.exblog.jp

札幌市北区の歯医者さん「北32条歯科クリニック」で働くの歯科衛生士ブログです♪


by 札幌で働く歯科衛生士工藤

歯医者のカルテには何が書いてあるの?


歯医者のカルテには何が書いてあるの?_b0191221_10103900.jpg

札幌市北区にある歯科医院「北32条歯科クリニック」のブログにご訪問頂き有難うございます。
当院は地下鉄南北線「北34条駅」の3番出口、4番出口の目の前徒歩0分です。
お車でいらっしゃる患者さんには専用駐車場がありまーす。
写真はたかはし先生です。先生の実家の「鳩の里親募集」の件ですが
5羽とも里親さんが見つかりました~。皆様、ご心配ご協力ありがとうございます。
ぽっぽー🐓



こんにちは
北32条歯科クリニックの歯科衛生士工藤です。

さて、本日は【カルテ】について
最近では医科も歯科もカルテの電子化が進んでおり、手書きではなく入力している場面を多く見るのではないでしょうか?

歯科でも患者さんに関わるドクター・歯科衛生士で情報共有するツールの一つになっております。


それぞれの診断名、治療方針や治療経過(症状の経過)
歯科衛生士の口腔清掃指導の指示内容
処方歴、他院への紹介状などなど
さまざまな記録が記載されています💻

理由は・・・
ドクター・スタッフが複数いる場合は特に
患者さんへの対応がそれぞれまちまちになってしまうことを避けること!


情報をちゃんと把握したり、記録しておかなければ
不用意な発言をして患者さんを混乱させてしまうこともあるかもしれません💦


治す必要がある歯が1本だけではない場合
今一番問題になっているのはどういう症状なのか

他の診療科目(歯科以外)で服用しているお薬が重複されていないか
併用注意や禁忌(例えば、一緒に飲んではいけないお薬)の記録

患者さんがお支払いする治療費の計算
保険証の種類・種別・受給者証の登録で正確な治療費の計算ができること

何より、患者さんの利益や安全を守るためには、情報をしっかり共有し
チーム医療として連携や協力なくしては成り立ちません^^

そんなワケで、カルテの充実した記載はとーーっても大切なこと!!!

↓ちなみに当院のレセコンは「エキスパートシステム」!!




---------------------------------------------------

カルテは診療録とも呼ばれます。
カルテの書式の一つに『SOAP』(そーぷ)というのがあります。


内容ごとに分類・整理したうえで分析するというもの。

SOAPは頭文字を並べています

S(Subject) :主訴 主観的なデータ。患者さんの話や病歴など。その時の事実のまま記載する。

O(Object):客観的なデータ。医療サイドの目で見たこと、聴いたこと、その事実だけを記載する。

A(Assessment):客観的な情報に加味された専門的な判断や結果を記載する。

P(Plan):上記の事実、結果に基づいた治療計画

SOAPで記録したカルテや歯科衛生士の業務記録を見ると
患者さんが抱えている健康上の問題や、所見、プロセス、治療方針が整理されていて
誰が見てもわかりやすく引き継ぎや申し送りがスムーズです。


このSOAP(そーぷ)方式は
歯科衛生士専門学校の学生さんも応用しています。←3年生になったらね。

今どきの歯科衛生士さん、スバらしいですね✨

毎日の臨床実習先での実習記録やレポートをSOAP形式で書く教育を既に受けています。


ダラダラと日記のよう書かれると時間もかかるし
箇条書き過ぎても、患者さんの言葉のニュアンスが伝わりにくいもの。
情報を正確に判断する能力がカリキュラム化されているんですねー


必要な情報を短時間で残すこと

記録に残すことって基本で当たり前ですが、入力に時間がかかるソフトウェアだったり
治療時間や患者さんと向き合う時間が減ってしまっては本末転倒です・・・


事実を正確に
見た人に患者さんの様子や状態がわかる
客観的に書く


4月になったら、また臨床実習がはじまります。
医療人として、記録の大切さを再認識です^^♬



★★合わせて読みたい関連記事★★











by kita-32 | 2017-03-29 11:52 | マネジメント | Trackback | Comments(0)